فراتر از افسردگی عمده؛ افسردگی‌هایی که در DSM وجود ندارد.

افسردگی یک وضعیت انسانی جدی و پیچیده است که طی هزارها سال بشر را تحت تأثیر خویش قرار داده است. تلاش‌ها در تعریف و درمان بیماری‌های افسردگی به‌سان خود حوزۀ پزشکی قدیمی است و زمینه‌ساز ظهور روان‌پزشکی علمی مدرن در سال 1800 می‌باشد. سیستم فعلی طبقه‌بندی روان‌پزشکی (DSM-5) شامل یک تشخیص واحد برای افسردگی تحت عنوان اختلال افسردگی عمده (MDD) می‌باشد.

تا اکنون، این ایده که تمام افسردگی‌ها بیانگر شکل مشابهی از آسیب‌شناسی روانی است، مانند MDD یک مفهوم نسبتاً جدید در نظریه‌های روان‌پزشکی است. در طی قرن بیستم، افسردگی به‌عنوان یک وضعیت ناهمگون (Heterogeneous) مفهوم‌پردازی شده است که دارای انواع مختلف می‌باشد. باور بر این بود که افسردگی‌ها علت‌های مختلف ضمنی دارند که باید متناسب با آن درمان شود. باور غالب این بود که افتراق افسردگی بر مبنای علت آن اهمیت عمده در تعیین روند درمان مؤثر دارد.

در زیر  چند نوعی از افسردگی ذکرشده است، بااینکه آن‌ها از سیستم DSM مدرن جامانده است اما وضعیت‌های بالینی با آن مرتبط است.

افسردگی درون‌زاد (Endogenous Depression)

افسردگی‌های درون‌زاد، افسردگی‌هایی‌اند که در فقدان عامل استرس‌زای روان‌شناختی یا اجتماعی شناخته‌شده و مشخصی اتفاق می‌افتند. همچنان به آن "افسردگی متابولیک" یا "زیستی" نیز گفته می‌شود، این افسردگی‌ها مانند "وقوع یک رویداد غیرمترقبه" به نظر می‌رسند و اصولاً ماهیت چرخه‌ای دارند. بیماران دارای افسردگی درون‌زاد قادر نیستند یک برانگیزان مشخصی برای افسردگی‌شان بیابند و معمولاً یک تاریخچۀ فامیلی از اختلال خلقی یا خودکشی دارند.

به خاطر علت افسردگی درون‌زاد باور بر این است که آن‌ها زیستی‌اند، داروهای ضدافسردگی به‌عنوان خط اول درمان استفاده می‌شوند، اما بیشتر اوقات ترکیبی از روان‌درمانی و دارودرمانی برای درمان آن‌ها به‌کاربرده می‌شود. در موارد مقاوم به درمان، درمان الکترو شوک (ECT)، یا تحریک مقناطیسی ترا جمجمه‌ای (TMS) ممکن است به خاطر رهایی از رنج شدید نیاز باشد. این نوع از افسردگی هم‌تراز با مفهوم سنتی روان‌پزشکی از ملانکولیا قرار می‌گیرد.

افسردگی برون‌زاد (Exogenous Depression)

این افسردگی‌ها همچنان "افسردگی‌های واکنشی" یا "افسردگی‌های موقعیتی) نیز گفته می‌شوند و در اثر بعضی از عوامل خارجی رخ می‌دهند، معمولاً، در نظریه روان تحلیل گری، از دست دادن یک فرد عزیز یا ابژه، علت وقوع این نوع افسردگی گفته می‌شود. افسردگی برون‌زاد ممکن است با یک دسته از رویدادهای مشقت‌بار زندگی برانگیخته‌شده و شروع‌شده باشد؛ مانند مرگ یک عضو خانواده، از دست دادن شغل، فشار اقتصادی، بیماری جسمی و غیره. بیمار مبتلابه افسردگی برون‌زاد همیشه قادر به شناسایی علت یا علت‌هایی که آن‌ها را افسرده ساخته‌اند می‌باشد. و شروع این افسردگی‌ها مشخصاً منطبق با وضعیت‌های محیطی یا برانگیزان‌های آن است. به این دلیل که فرض می‌شود این نوع افسردگی یک علت روان‌شناختی داشته باشد؛ روان‌درمانی، درمان برگزیده خواهد بود.

افسردگی اتکایی/ انگل‌وار (Anaclitic Depression)

این نوعی از افسردگی، به‌عنوان پیامد جدایی یک جنین به‌صورت فزیکی یا هیجانی از مادر مفهوم‌پردازی شده است، و با ترس‌های شدید از رهاشدگی و احساس ناامیدی و ضعف توصیف می‌شود. این امر بیمار را وادار می‌سازد تا یک ارزش نا معتدل (مفرط) را در روابط بالای استقلالیت فردی قرار بدهد که فرد را در برابر افسردگی‌ها در پاسخ به از دست دادن یک رابطه یا تعارض بین فردی آسیب‌پذیر می‌سازد (انجمن رواشناسی امریکا). افراد با افسردگی اتکایی برای پریشانی و عدم سازمان‌دهی که در مواجهه با فقدان و جدایی دچار می‌شوند قابل‌توجه هستند. مشکلات آن‌ها حول موضوعات رابطه، علاقه، اعتماد، نزدیکی و گرما، یا نبود آن‌ها سازمان می‌یابد. آن‌ها به‌جای کمال‌گرایی یا خود سرزنشی افراطی، احساس پوچی، تنهایی، کامل نبودن، درماندگی و ضعف می‌کنند. اغلب از ناامیدی وجودی و بی‌معنایی زندگی شکایت می‌کنند. نظریه روابط موضوعی به‌طور وسیع در فهم افسردگی اتکایی سهیم است. و درمان آن می‌تواند شامل روان‌درمانی- روان تحلیل گری یا روان‌کاوی باشد.

افسردگی درون‌فکنانه (Introjective Depression)

افسردگی درون‌فکنانه یک افسردگی به‌شدت خود انتقادی است. انجمن روانشناسی آمریکا آن را این‌گونه تعریف کرده است.

ناراحتی شدید و ملال همراه با سرزنشگری، احساسات خود نامطمئنی بی‌رحمانه، خود-انتقادگری، و خود بیزاری. افراد مبتلا به افسردگی درون فکنانه در بیشتر فعالیت‌هایی که وارد می‌شوند به‌قصد جبران استانداردهای افراطی شدید خود، انگیزه و عمل مداوم برای اجرا و به دست آوردن است، و زمانی که در حد انتظارات خود ظاهر نمی‌شوند احساس گناه و شرم در آن‌ها برجسته است. علت پذیرفته‌شده برای این نوع افسردگی، یک محیط اولیه است که مشخصه‌ی آن انتقاد گریِ خصومت‌گرانه و انتظارات غیرقابل دستیابی بوده است.

وجه تمایز این دو نوع افسردگی در چیست؟

فروید اصطلاح افسردگی اتکایی را برای نوع کودکانه انتخاب ابژه بکار برده است که در آن مادر آرامش‌دهنده و فراهم آورنده راحتی و مراقبت در نظر گرفته می‌شود. این نوع افسردگی ناشی از اختلال در رابطه اولیه با ابژه اصلی (مراقب اصلی) است و قابل‌تمایز از افسردگی درون فکنانه می‌باشد که ناشی از سوپرایگویی خشن و به طرز بی‌رحمانه‌ای منتقد است که احساسات شدید حقارت، بی‌ارزشی، گناه و آرزو برای کفاره را ایجاد می‌کند.

در افسردگی اتکایی گناه نقش اندکی دارد اما ترس‌های غالب از رها شدن و مورد عشق قرار نگرفتن حاکم هستند. شکل ساده، ابتدایی یا اتکایی افسردگی با ماهیتی عمدتاً دهانی مشخص‌شده و به واکنش‌های ابتدایی دوران کودکی نسبت به زخم نارسیستیک، از دست دادن عشق، ترس از محرومیت و گرسنگی مرتبط می‌شود. افراد با افسردگی اتکایی، غالباً بااحساس گناه ندارند اما دچار کندی روانی-حرکتی و احساسات افسردگی، انزوا، خستگی، حقارت، بی‌ارزشی، تهی بودن و بی‌علاقگی بوده و شکایت‌های متعدد جسمانی یا روان‌تنی دارند. در این نوع افسردگی تمایز خود-ابژه (درک مستقل خود از دیگری) اندکی وجود دارد.

 در افسردگی درون فکنانه، احساسات بی‌ارزشی، دوست‌داشتنی نبودن به‌جای مورد دوست داشتن قرار نگرفتن، گناه و شکست در تأمین انتظارات و استانداردها وجود دارد. ایده‌آل های فوق‌العاده عالی، سوپرایگویی بیش‌ازحد خشن، مضمون شدیدی از اخلاقیات و تعهد، بررسی و ارزیابی مداوم خود به چشم می‌خورند. گناه نسبت به وسوسه‌ها یا افکار سرکشی وجود دارد یا این احساس حاکم است که فرد قادر به تأمین انتظارات نیست و مورد نفی و نقد قرار خواهد گرفت. نیاز شدیدی برای کمال، میلی برای سرزنش و مسئولیت‌پذیری و احساس درماندگی از دستیابی به پذیرش، تائید و به رسمیت شناخته شدن وجود دارد. ابراز احساسات متضاد و خصمانه نسبت به ابژه (دیگری) به دلیل ترس از دست دادن عشق او دشوار است. جدال‌هایی به‌قصد جبران و از طریق دستاوردهای بیش‌ازحد انتظار برای کسب تائید و رسمیت یافتن وجود دارند اما رضایت معمولاً دوام اندکی دارد. حضور ابژه مهم است اما نه برای ارضای نیاز، بلکه برای ارائه تائید و پذیرش.

شخصیت افسرده (Depressive Personality)

کورت اشنایدر که با نخستین طبقه‌بندی اسکیزوفرنیا شناخته می‌شود، در 1950 مفهوم شخصیت افسرده یا ملانکولیک را معرفی کرده است، که در DSM-4 به‌عنوان وضعیتی برای مطالعه بیشتر شامل بوده است.

در افراد دارای شخصیت افسرده، به نظر می‌رسند که معمولاً یک خلق ملالت‌بار، ناشادی، و فقدان لذت تسلط دارد، آن‌ها دائماً  در فکر غرقاند، در برابر دیگران منفی گرا و انتقادگر می‌باشند. چشم‌انداز کلی آن‌ها به زندگی گرایش به بدبینی دارد. درحالی‌که افسردگی عمده یک وضعیت دوره‌ای است، شخصیت افسرده به‌عنوان یک آشوب پایدار در خلق گفته می‌شود. با این دریافت، این وضعیت مشابه افسرده خویی (Dysthymia)، یا اختلال افسردگی پایدار می‌باشد.

افسرده خویی (Dysthymic Depression)

برخلاف انواع افسردگی که در بالا ذکر شد، این نوع از افسردگی در DSM-5 تشخیص مختص به خود را تحت عنوان افسرده خویی یا اختلال افسردگی پایدار دارا می‌باشد. افسرده خویی به‌صورت یک افسردگی مزمن، با درجۀ خفیف، که دربردارنده علائم خفیفی در دوره‌های زمانی مداوم می‌باشد، توصیف گردیده است. این وضعیت به‌صورت واقعی از شخصیت افسرده قابل‌تفکیک نیست، و تعداد زیادی از متخصصان روانکاوی-یا متمایل به این رویکرد، ترجیح می‌دهند این نوع از افسردگی را از دید یک اختلال شخصیت مفهوم‌پردازی کنند. در بعضی از کیس‌ها، درمان افسرده خویی مشکل‌تر از افسردگی عمده است.

افسردگی نامتعارف/ آتیپیک (Atypical Depression)

نوعی از افسردگی است که با یک حالت خلقی بهبودیافته در پاسخ به رویدادهای مثبت زندگی توصیف می‌شود. برعکس آن، بیماران مبتلا به افسردگی ملانکولیک به‌طورکلی در پاسخ به رویدادهای لذت‌بخش عادی بهبود خلق را تجربه نمی‌کنند. بیماران با افسردگی نامتعارف، همچنان شواهدی از افزایش وزن، افزایش اشتها، فلج کند (احساس سنگینی در اندام تحتانی)، و تمام مواردی که در اشکال دیگری از افسردگی معمول نیست را نشان می‌دهند. اصطلاح (غیرمعمول/ atypical) به معنای این نیست که این نوع افسردگی رایج یا معمول نیست؛ بلکه، به این دلیل انتخاب شده است که افسردگی آتیپیک، به نظر می‌رسد نسبت به افسردگی ملانکولیک یا اشکال دیگری از افسردگی به گونه‌ی متفاوت به داروها پاسخ می‌دهد.

افسردگی دوقطبی (Bipolar Depression)

افسردگی‌های دوقطبی افسردگی‌هایی اند که در دو بعد متناوب از دوره‌هایی خوشحالی، شادی و انرژی بالا و بعد دیگر آن متشکل از خلق دوقطبی یا اختلال مانیک دپرسیو است. اختلال دوقطبی می‌تواند  به‌عنوان یکی از این دوتا باشد، اختلال دوقطبی نوع 1 که مشخصۀ آن علائم مانیای بالا، یا اختلال دوقطبی نوع 2 که با دوره‌های کم شدت از هایپو مانیک مشخص شود. هردو شکل از بیماری، تقریباً همیشه شامل یک ‌فاز افسردگی است. درمان اختلال دوقطبی شامل کربنات لیتیوم یا داروی دیگری ثبات‌بخش خلق می‌باشد، بعضی اوقات با ترکیبی از داروهای ضدافسردگی درمان صورت می‌گیرد.

جمع‌بندی

افسردگی یک وضعیت پیچیده است که ممکن است، در حقیقت، نشان‌دهنده وجود آسیب شناختی های روانی زیادی باشد. موارد بالا، به مفهوم یک لیست کاملی از انواع فرعی افسردگی نیست، و هیچ یکی نمی‌تواند مشورت پزشکی یا روان‌شناختی باشد. فقط اینکه وقتی DSM واضحاً تمام افسردگی‌های یک‌قطبی را به‌عنوان افسردگی عمده طبقه‌بندی می‌کند انواع دیگری از افسردگی‌ها در ادبیات تخصصی وارد می‌شوند و می‌تواند اختلالات منحصربه‌فرد روان‌پزشکی را ایجاد کند.

 لینک‌های منبع اصلی

Dr Mark L. Ruffalo D.Pasa.,L.CS.W. From Freud to Fluoxetine (www.Psychologytoday.com)

www.satyapsychoanalytic.com/depressive personality