فراتر از افسردگی عمده؛ افسردگی‌هایی که در DSM وجود ندارد.

افسردگی یک وضعیت انسانی جدی و پیچیده است که طی هزارها سال بشر را تحت تأثیر خویش قرار داده است. تلاش‌ها در تعریف و درمان بیماری‌های افسردگی به‌سان خود حوزۀ پزشکی قدیمی است و زمینه‌ساز ظهور روان‌پزشکی علمی مدرن در سال 1800 می‌باشد. سیستم فعلی طبقه‌بندی روان‌پزشکی (DSM-5) شامل یک تشخیص واحد برای افسردگی تحت عنوان اختلال افسردگی عمده (MDD) می‌باشد.

تا اکنون، این ایده که تمام افسردگی‌ها بیانگر شکل مشابهی از آسیب‌شناسی روانی است، مانند MDD یک مفهوم نسبتاً جدید در نظریه‌های روان‌پزشکی است. در طی قرن بیستم، افسردگی به‌عنوان یک وضعیت ناهمگون (Heterogeneous) مفهوم‌پردازی شده است که دارای انواع مختلف می‌باشد. باور بر این بود که افسردگی‌ها علت‌های مختلف ضمنی دارند که باید متناسب با آن درمان شود. باور غالب این بود که افتراق افسردگی بر مبنای علت آن اهمیت عمده در تعیین روند درمان مؤثر دارد.

در زیر  چند نوعی از افسردگی ذکرشده است، بااینکه آن‌ها از سیستم DSM مدرن جامانده است اما وضعیت‌های بالینی با آن مرتبط است.

افسردگی درون‌زاد (Endogenous Depression)

افسردگی‌های درون‌زاد، افسردگی‌هایی‌اند که در فقدان عامل استرس‌زای روان‌شناختی یا اجتماعی شناخته‌شده و مشخصی اتفاق می‌افتند. همچنان به آن "افسردگی متابولیک" یا "زیستی" نیز گفته می‌شود، این افسردگی‌ها مانند "وقوع یک رویداد غیرمترقبه" به نظر می‌رسند و اصولاً ماهیت چرخه‌ای دارند. بیماران دارای افسردگی درون‌زاد قادر نیستند یک برانگیزان مشخصی برای افسردگی‌شان بیابند و معمولاً یک تاریخچۀ فامیلی از اختلال خلقی یا خودکشی دارند.

به خاطر علت افسردگی درون‌زاد باور بر این است که آن‌ها زیستی‌اند، داروهای ضدافسردگی به‌عنوان خط اول درمان استفاده می‌شوند، اما بیشتر اوقات ترکیبی از روان‌درمانی و دارودرمانی برای درمان آن‌ها به‌کاربرده می‌شود. در موارد مقاوم به درمان، درمان الکترو شوک (ECT)، یا تحریک مقناطیسی ترا جمجمه‌ای (TMS) ممکن است به خاطر رهایی از رنج شدید نیاز باشد. این نوع از افسردگی هم‌تراز با مفهوم سنتی روان‌پزشکی از ملانکولیا قرار می‌گیرد.

افسردگی برون‌زاد (Exogenous Depression)

این افسردگی‌ها همچنان "افسردگی‌های واکنشی" یا "افسردگی‌های موقعیتی) نیز گفته می‌شوند و در اثر بعضی از عوامل خارجی رخ می‌دهند، معمولاً، در نظریه روان تحلیل گری، از دست دادن یک فرد عزیز یا ابژه، علت وقوع این نوع افسردگی گفته می‌شود. افسردگی برون‌زاد ممکن است با یک دسته از رویدادهای مشقت‌بار زندگی برانگیخته‌شده و شروع‌شده باشد؛ مانند مرگ یک عضو خانواده، از دست دادن شغل، فشار اقتصادی، بیماری جسمی و غیره. بیمار مبتلابه افسردگی برون‌زاد همیشه قادر به شناسایی علت یا علت‌هایی که آن‌ها را افسرده ساخته‌اند می‌باشد. و شروع این افسردگی‌ها مشخصاً منطبق با وضعیت‌های محیطی یا برانگیزان‌های آن است. به این دلیل که فرض می‌شود این نوع افسردگی یک علت روان‌شناختی داشته باشد؛ روان‌درمانی، درمان برگزیده خواهد بود.

افسردگی اتکایی/ انگل‌وار (Anaclitic Depression)

این نوعی از افسردگی، به‌عنوان پیامد جدایی یک جنین به‌صورت فزیکی یا هیجانی از مادر مفهوم‌پردازی شده است، و با ترس‌های شدید از رهاشدگی و احساس ناامیدی و ضعف توصیف می‌شود. این امر بیمار را وادار می‌سازد تا یک ارزش نا معتدل (مفرط) را در روابط بالای استقلالیت فردی قرار بدهد که فرد را در برابر افسردگی‌ها در پاسخ به از دست دادن یک رابطه یا تعارض بین فردی آسیب‌پذیر می‌سازد (انجمن رواشناسی امریکا). افراد با افسردگی اتکایی برای پریشانی و عدم سازمان‌دهی که در مواجهه با فقدان و جدایی دچار می‌شوند قابل‌توجه هستند. مشکلات آن‌ها حول موضوعات رابطه، علاقه، اعتماد، نزدیکی و گرما، یا نبود آن‌ها سازمان می‌یابد. آن‌ها به‌جای کمال‌گرایی یا خود سرزنشی افراطی، احساس پوچی، تنهایی، کامل نبودن، درماندگی و ضعف می‌کنند. اغلب از ناامیدی وجودی و بی‌معنایی زندگی شکایت می‌کنند. نظریه روابط موضوعی به‌طور وسیع در فهم افسردگی اتکایی سهیم است. و درمان آن می‌تواند شامل روان‌درمانی- روان تحلیل گری یا روان‌کاوی باشد.

افسردگی درون‌فکنانه (Introjective Depression)

افسردگی درون‌فکنانه یک افسردگی به‌شدت خود انتقادی است. انجمن روانشناسی آمریکا آن را این‌گونه تعریف کرده است.

ناراحتی شدید و ملال همراه با سرزنشگری، احساسات خود نامطمئنی بی‌رحمانه، خود-انتقادگری، و خود بیزاری. افراد مبتلا به افسردگی درون فکنانه در بیشتر فعالیت‌هایی که وارد می‌شوند به‌قصد جبران استانداردهای افراطی شدید خود، انگیزه و عمل مداوم برای اجرا و به دست آوردن است، و زمانی که در حد انتظارات خود ظاهر نمی‌شوند احساس گناه و شرم در آن‌ها برجسته است. علت پذیرفته‌شده برای این نوع افسردگی، یک محیط اولیه است که مشخصه‌ی آن انتقاد گریِ خصومت‌گرانه و انتظارات غیرقابل دستیابی بوده است.

وجه تمایز این دو نوع افسردگی در چیست؟

فروید اصطلاح افسردگی اتکایی را برای نوع کودکانه انتخاب ابژه بکار برده است که در آن مادر آرامش‌دهنده و فراهم آورنده راحتی و مراقبت در نظر گرفته می‌شود. این نوع افسردگی ناشی از اختلال در رابطه اولیه با ابژه اصلی (مراقب اصلی) است و قابل‌تمایز از افسردگی درون فکنانه می‌باشد که ناشی از سوپرایگویی خشن و به طرز بی‌رحمانه‌ای منتقد است که احساسات شدید حقارت، بی‌ارزشی، گناه و آرزو برای کفاره را ایجاد می‌کند.

در افسردگی اتکایی گناه نقش اندکی دارد اما ترس‌های غالب از رها شدن و مورد عشق قرار نگرفتن حاکم هستند. شکل ساده، ابتدایی یا اتکایی افسردگی با ماهیتی عمدتاً دهانی مشخص‌شده و به واکنش‌های ابتدایی دوران کودکی نسبت به زخم نارسیستیک، از دست دادن عشق، ترس از محرومیت و گرسنگی مرتبط می‌شود. افراد با افسردگی اتکایی، غالباً بااحساس گناه ندارند اما دچار کندی روانی-حرکتی و احساسات افسردگی، انزوا، خستگی، حقارت، بی‌ارزشی، تهی بودن و بی‌علاقگی بوده و شکایت‌های متعدد جسمانی یا روان‌تنی دارند. در این نوع افسردگی تمایز خود-ابژه (درک مستقل خود از دیگری) اندکی وجود دارد.

 در افسردگی درون فکنانه، احساسات بی‌ارزشی، دوست‌داشتنی نبودن به‌جای مورد دوست داشتن قرار نگرفتن، گناه و شکست در تأمین انتظارات و استانداردها وجود دارد. ایده‌آل های فوق‌العاده عالی، سوپرایگویی بیش‌ازحد خشن، مضمون شدیدی از اخلاقیات و تعهد، بررسی و ارزیابی مداوم خود به چشم می‌خورند. گناه نسبت به وسوسه‌ها یا افکار سرکشی وجود دارد یا این احساس حاکم است که فرد قادر به تأمین انتظارات نیست و مورد نفی و نقد قرار خواهد گرفت. نیاز شدیدی برای کمال، میلی برای سرزنش و مسئولیت‌پذیری و احساس درماندگی از دستیابی به پذیرش، تائید و به رسمیت شناخته شدن وجود دارد. ابراز احساسات متضاد و خصمانه نسبت به ابژه (دیگری) به دلیل ترس از دست دادن عشق او دشوار است. جدال‌هایی به‌قصد جبران و از طریق دستاوردهای بیش‌ازحد انتظار برای کسب تائید و رسمیت یافتن وجود دارند اما رضایت معمولاً دوام اندکی دارد. حضور ابژه مهم است اما نه برای ارضای نیاز، بلکه برای ارائه تائید و پذیرش.

شخصیت افسرده (Depressive Personality)

کورت اشنایدر که با نخستین طبقه‌بندی اسکیزوفرنیا شناخته می‌شود، در 1950 مفهوم شخصیت افسرده یا ملانکولیک را معرفی کرده است، که در DSM-4 به‌عنوان وضعیتی برای مطالعه بیشتر شامل بوده است.

در افراد دارای شخصیت افسرده، به نظر می‌رسند که معمولاً یک خلق ملالت‌بار، ناشادی، و فقدان لذت تسلط دارد، آن‌ها دائماً  در فکر غرقاند، در برابر دیگران منفی گرا و انتقادگر می‌باشند. چشم‌انداز کلی آن‌ها به زندگی گرایش به بدبینی دارد. درحالی‌که افسردگی عمده یک وضعیت دوره‌ای است، شخصیت افسرده به‌عنوان یک آشوب پایدار در خلق گفته می‌شود. با این دریافت، این وضعیت مشابه افسرده خویی (Dysthymia)، یا اختلال افسردگی پایدار می‌باشد.

افسرده خویی (Dysthymic Depression)

برخلاف انواع افسردگی که در بالا ذکر شد، این نوع از افسردگی در DSM-5 تشخیص مختص به خود را تحت عنوان افسرده خویی یا اختلال افسردگی پایدار دارا می‌باشد. افسرده خویی به‌صورت یک افسردگی مزمن، با درجۀ خفیف، که دربردارنده علائم خفیفی در دوره‌های زمانی مداوم می‌باشد، توصیف گردیده است. این وضعیت به‌صورت واقعی از شخصیت افسرده قابل‌تفکیک نیست، و تعداد زیادی از متخصصان روانکاوی-یا متمایل به این رویکرد، ترجیح می‌دهند این نوع از افسردگی را از دید یک اختلال شخصیت مفهوم‌پردازی کنند. در بعضی از کیس‌ها، درمان افسرده خویی مشکل‌تر از افسردگی عمده است.

افسردگی نامتعارف/ آتیپیک (Atypical Depression)

نوعی از افسردگی است که با یک حالت خلقی بهبودیافته در پاسخ به رویدادهای مثبت زندگی توصیف می‌شود. برعکس آن، بیماران مبتلا به افسردگی ملانکولیک به‌طورکلی در پاسخ به رویدادهای لذت‌بخش عادی بهبود خلق را تجربه نمی‌کنند. بیماران با افسردگی نامتعارف، همچنان شواهدی از افزایش وزن، افزایش اشتها، فلج کند (احساس سنگینی در اندام تحتانی)، و تمام مواردی که در اشکال دیگری از افسردگی معمول نیست را نشان می‌دهند. اصطلاح (غیرمعمول/ atypical) به معنای این نیست که این نوع افسردگی رایج یا معمول نیست؛ بلکه، به این دلیل انتخاب شده است که افسردگی آتیپیک، به نظر می‌رسد نسبت به افسردگی ملانکولیک یا اشکال دیگری از افسردگی به گونه‌ی متفاوت به داروها پاسخ می‌دهد.

افسردگی دوقطبی (Bipolar Depression)

افسردگی‌های دوقطبی افسردگی‌هایی اند که در دو بعد متناوب از دوره‌هایی خوشحالی، شادی و انرژی بالا و بعد دیگر آن متشکل از خلق دوقطبی یا اختلال مانیک دپرسیو است. اختلال دوقطبی می‌تواند  به‌عنوان یکی از این دوتا باشد، اختلال دوقطبی نوع 1 که مشخصۀ آن علائم مانیای بالا، یا اختلال دوقطبی نوع 2 که با دوره‌های کم شدت از هایپو مانیک مشخص شود. هردو شکل از بیماری، تقریباً همیشه شامل یک ‌فاز افسردگی است. درمان اختلال دوقطبی شامل کربنات لیتیوم یا داروی دیگری ثبات‌بخش خلق می‌باشد، بعضی اوقات با ترکیبی از داروهای ضدافسردگی درمان صورت می‌گیرد.

جمع‌بندی

افسردگی یک وضعیت پیچیده است که ممکن است، در حقیقت، نشان‌دهنده وجود آسیب شناختی های روانی زیادی باشد. موارد بالا، به مفهوم یک لیست کاملی از انواع فرعی افسردگی نیست، و هیچ یکی نمی‌تواند مشورت پزشکی یا روان‌شناختی باشد. فقط اینکه وقتی DSM واضحاً تمام افسردگی‌های یک‌قطبی را به‌عنوان افسردگی عمده طبقه‌بندی می‌کند انواع دیگری از افسردگی‌ها در ادبیات تخصصی وارد می‌شوند و می‌تواند اختلالات منحصربه‌فرد روان‌پزشکی را ایجاد کند.

 لینک‌های منبع اصلی

Dr Mark L. Ruffalo D.Pasa.,L.CS.W. From Freud to Fluoxetine (www.Psychologytoday.com)

www.satyapsychoanalytic.com/depressive personality

مفاهیم اساسی نظریه فروید

بر خلاف تمام تصورات و متون انعکاس یافته در کتاب ها مبنی بر نبود تعریف مشخص از شخصیت، لازم است در حوزه ی کاربری تعریفی از شخصیت داشته باشیم در غیر اینصورت دچار سر درگمی خواهیم شد و این سر درگمی ما نشان می دهد که در مورد چند علم صحبت می کنیم. اما در حوزه ی ساختاری که مبتنی بر نظریه های شخصیت است می توان تفاوت قایل شد. امروزه هرچیزی از روانشناسی گفته می شود باید با رفتار پیوند بخورد اگر از رفتار بیرون شود وارد حدس و گمان می گردد و ارزش ندارد. رفتار چیست؟ "حرکت و فعالیتی است که از موجود زنده سر می زند". حقیقتاً یکی از نتایج رنسانس همین گزار از ذهنی گرایی به عینی گرایی است و تخصصی شدن علوم نتیجه ی مشاهده ای شدن آنهاست. پس مفهوم؛ "روانشناسی علم مطالعه ی رفتار است" از عینیت گرایی علم آمده است، و منظور از رفتار اینجا حرکت و فعالیت است که روانشناسی رفتار را از دو جهت بررسی می کند (چرایی و چگونگی رفتار) و این دو مورد را می توان عوامل موثر بر رفتار نیز دانست. حقیقتاً شخصیت تمایز رفتاری (مجموع ویژگی هایی که فرد را از افراد دیگر متمایز می سازد) نیست. تمایز رفتاری بیشتر در حیطه ی تفاوت های فردی مطرح است، بلکه  "شخصیت پاسخگوی چرایی و چگونگی رفتار است"، یعنی هر گونه اثر گذاری بر رفتار مستلزم اثر گذاری بر شخصیت است، این مفهوم خیلی نزدیک به دیدگاه رفتار گرایان مخصوصاً واتسون است که شخصیت را سازمان عادات می دانست و عادات را رفتار تکرار شونده ی که از یادگیری بیرون می شود.

در میان نظریه پردازان شخصیت، فروید کسی است که در مطالعه ی شخصیت از محصول (رفتار) به عوامل سازنده رفته است؛ فروید در حوزه ی زنده گی انسان دو نوع رفتار را بیان نموده است یا رفتار انسان ایجاد "تولید" است یا رفتار انسان تخریب و از بین بردن است. فروید عقیده دارد که اگر رفتار حرکت باشد (مفهوم اساسی رفتار در مطالعه ی روانشناسی) هر حرکتی در موجودیت انرژی صورت می گیرد. چون دو نوع رفتار و هدف گیری وجود دارد بنابر این دو نوع نیرو نیز وجود دارد. در ساختار شخصیت از دیدگاه فروید نهاد منبع همان نیرو است که به دو شکل نیروی زنده گی و نیروی مرگ وجود دارند. فروید در مورد منبع پدیداری این نیروها بیان می دارد که این نیروها نتیجه ی میتابولیزم (سوخت وساز) بدن است که این میتابولیزم نتیجه تغذیه و تنفس بوده و تغذیه و تنفس از طبیعت بدست می آید، پس ریشه ی ما  در طبیعتی است که ما از آن بیرون آمده ایم، که حالا می تواند این طبیعت مفهوم متفاوتی نظر به تعبیر ماده گرایان یا دین داران می تواند داشته باشد. اما واقعیت این است که هر نیرویی گرایش به حرکت دارد و حفظ نیرو بدون تبدیل به حرکت کار آسانی نیست، هرچه نیروی فشرده در ما وجود دارد ما نسبت به آن احساس خطر می کنیم، حفظ نیرو سخت و رها سازی آن کار ساده ای است، تبدیل نیرو به حرکت چیز خوشایندی است و عدم تبدیل آن نا خوشایند، اما در جهت تبدیل نیرو به حرکت امکان دارد دو حالت اتفاق بیفتد، اگر در نتیجه ی تبدیل حرکت ایجاد شود، خوشایند است و اگر حرکت ایجاد نشود باعث تنش شده و ناخوشایند می گردد.

به طور ساده "لذت در دیدگاه فروید ناشی از تبدیل نیرو به حرکت است" و ناراحتی زمانی ایجاد می شود که نیرو به حرکت تبدیل نشود. انسان در زمینه ی تبدیل این نیرو به حرکت خیلی عجولانه و با شتاب عمل می کند، ما در زنده گی حتا تصور محدودیت را هم نداریم، من اگر دست و پای شمارا ببندم در حالیکه تلویزیون تماشا می کنید و نیاز به حرکت هم ندارید، چه حسی خواهید داشت؟ مطمئناً حس بدی است و می خواهید از آن رهایی یابید. در فعالیت های دیگر ما نیز چنین است، ما مصرانه در تلاش هستیم تا نیروهای خودرا به حرکت تبدیل کنیم، وقتی نیرو به حرکت تبدیل نمی شود مرحله ی آخر مرگ است، ما در توصیف مرده می گوئیم، دیگر حرکت نمی کند، سخن نمی گوید، نفس نمی کشد و...

در طی فرایند تبدیل انرژی به حرکت، نه تنها رفتار انسان تبدیل می شود بلکه رفتار ایجاد کننده و تخریب کننده ی ما حالت خوشایند یا نا خوشایند را به خود می گیرد.

می دانیم که در نظریه ی فروید؛ نهاد تابع اصل لذت است، فروید می گوید همه ی لذت های ما حاصل حرکت است. چون انسان از عدم لذت متنفر و تمامیت خواه است بنابر این تلاش می کند تمام چیز را کسب کند و چیزی از دست ندهد که در این شرایط تعارض (همزمانی دو نیروی متضاد متساوی الارزش و مانعیت الجمع) رخ می دهد، در دیدگاه فروید ما به طور اساسی تعارضی هستیم، و چون تعارض به ناکامی می انجامد بنابر این دچار تنش می شویم، چون تعارض به صورت دائم در ما وجود دارد، پس ما همیشه در استرس و اضطراب به سر می بریم و منبع استرس های زیاد ما در حقیقت زیاده طلبی، تعارض و همین است که می خواهیم همه کارها را با هم انجام بدهیم و این مبنای می شود برای اختلالات روانی زیرا هرجا اضطراب است؛ افسردگی است و وسواس هم است. به گفته ی فروید اصلاً زنده گی بدون اضطراب نا مفهوم است ما (یا هستیم و مضطربیم و یا اصلاَ نیستیم). واقعیت این است که ما نمی توانیم تفکر خودرا کنترول کنیم (مگر می شود من به شما بگویم در فکرش نباش؟، امکان ندارد) فکر خودش می آید و اتفاقاً گاهی هم افکار ما اضطرابی است. ما وقتی در تعارض قرار می گیریم، یکی از موقعیت هارا سرکوب می کنیم و فقط یکی را انتخاب می کنیم که این خود منبع نگرانی است علاوه بر این دو انگیزشی بودن رفتار در موقعیت تعارضی بیشتر مارا تحت فشار قرار می دهد، مثلاً شما باید انتخاب کنید که یا بخوابید در حالی که شدید نیاز دارید یا غذا بخورید در حالتی که سخت گرسنه اید، باید یکی را انتخاب کنید که با انتخاب یک موقعیت، بیشتر دچار تعارض می شوید زیرا نیروی بخش سرکوب شده را نیز با خود دارید.

در دیدگاه فروید ما همواره گرفتار دوگانگی رفتاری هستیم، زیرا زیر بنای تعارضی داریم، و حقیقتاً در رفتار تعارضی  ممکن نیست خلوص وجود داشته باشد، شما وقتی کسی را دوست ندارید اما از روی مصلحت اندیشی از پوشش وی تعریف می کنید، این تعریف خالصانه نیست.

مفهوم حرکت که ناشی از انرژی است نیز دو بعدی است، حتا حرکت یک بعدی دو بعدی است هر رفتار ما هم سازندگی دارد و هم تخریب، مرگ خواهی کسی (تیزاب پاشی) گاهی نتیجه ی عشق است اما عشق ناکام. گاهی ما تخریب می کنیم به قصد سازنده گی، اگر درست ببینیم تمام تمدنی را که بشر به وجود آورده است به قصد تخریب بوده است، در مورد ما انسان ها هم چنین است، اگر فکر نکنیم که می میریم، زنده گی بدون لذت خواهد بود، به گفته ی فروید ((هر زنده گی راهیست غیر مستقیم به سمت مرگ))، (( مرگ و زندگی یک مسیر است و عشق و نفرت یک مسیر)) زیرا هر دو جهت نیرو های مارا تبدیل به حرکت می کند، پس ما با طی این مسیر نهایتاً رجعت می کنیم به اول خود (طبیعت) می میریم و بر می گردیم به منبع اصلی.